EL INCENDIO DE LA CATEDRAL DE NOTRE DAME DE PARÍS

EL INCENDIO DE LA CATEDRAL DE NOTRE DAME DE PARÍS

La Catedral de Notre Dame de París en llamas 15/04/2019

Hoy 15 de abril de 2020 se cumple un año del incendio de la Catedral de Notre Dame de París.

¿Y por qué es el tema de una entrada en este blog? Pues bien, también de este accidente podemos extraer lecciones aplicables en la Industria de Procesos.

Unos meses después del incendio que provocó el derrumbe de la flecha y el tejado de la Catedral de Notre Dame y graves daños en el interior del edificio y en las numerosas obras de arte que contenía, publicaba el siguiente post en LinkedIn, comentando algunos de los aspectos desvelados por la investigación del incendio.

Post en LinkedIn acerca del incendio de la Catedral de Notre Dame de París
Post en LinkedIn acerca del incendio de la Catedral de Notre Dame de París

La Catedral de Notre Dame de París

La Catedral Notre Dame de París, es una joya de la arquitectura gótica y símbolo de la capital francesa, es el monumento más visitado de Francia con 12 millones de visitantes en 2018. Está situada en la punta de la isla de la Cité y rodeada por las aguas del río Sena. Su construcción, que empezó en el siglo XIII y se acabó en el siglo XV.

Notre Dame no es sólo el corazón de París, sino el de toda Francia. A los pies de la catedral se encuentra el kilómetro cero de Francia, el punto de donde parte todas las carreteras del país.

El incendio

Aunque en un principio se llegó a barajar la posibilidad de que se tratara de un atentado, finalmente la investigación determinó que se trató de un accidente por un descuido durante las obras de restauración del tejado.

La seguridad la componían dos empleados por turno: uno vigila el panel y otro hace la ronda.

M.D., lleva sólo tres días en el puesto y aún no ha hecho una ronda completa por el edificio. Su turno de trabajo empezó a las 7:30 h y debe terminar a las 15:30 h, pero como su relevo no se presenta prolonga su jornada y empalma con el segundo turno que dura hasta las 23:00 h

18:18 h

Se ilumina el piloto rojo de fuego en el panel de control. En la pantalla se lee «Fuego. Ático Nave Sacristía. ZDA-110-3-15-1. Estructura de aspiración». Avisa al vigilante de guardia, Jean Paul B, un ex policía que lleva cinco años en la catedral. En un minuto comprueba que en la sacristía, un edificio adyacente a la catedral, todo está en orden.

18:23 h

Los altavoces difunden la orden de desalojo. Unas 800 personas salen en orden del templo. En su mayoría son turistas, pero también hay feligreses que asistían a la misa vespertina. El oficiante, Jean Pierre Caveau, se queda junto al altar.

18:43 h

M.D. llama directamente al móvil de Jean Paul B, su jefe porque no sabe qué significa el código (corresponde a uno de los 160 detectores de humo del complejo sistema de alarma. El mensaje del panel tenía dos palabras más. Indicaban que el detector que había aspirado el humo estaba en el ático de la catedral no de la sacristía). No responde.

18:45 h

La alarma suena por segunda vez. Los fieles que habían vuelto al templo (no así los turistas) son desalojados.

Tres puertas y 300 peldaños separan al vigilante y al rector (que esperaba el final de la misa para un ensayo de un concierto) de «El Bosque», la estructura compuesta por infinidad de vigas de madera (cada una de un árbol diferente) que sostienen el techo. Cubren un espacio que mide más de 100 metros de largo por 13 de ancho en la nave (40 en el transepto) y 10 de alto. Al abrir la última puerta, las llamas son impresionantes. «¡Fuego! ¡hay fuego!», gritan por la radio mientras bajan las escaleras: desde la primera alarma el fuego había tenido 30 min para crecer y hacerse ya imparable.

18:52 h

Primer tuit: «Creo que arde Notre Dame».

19:00 h

Llegan los primeros camiones de bomberos. Rápidamente se dan cuenta de que no hay esperanza alguna de salvar «El Bosque», sobre el que van a caer 210 toneladas de plomo fundido que formaban la cubierta. Notre Dame es una tea atizada por el viento del este.

Incendio Notre Dame de París
Arde el tejado de la Catedral de Notre Dame de París

600 bomberos intervienen a las órdenes del general Jean Claude Gallet, jefe de la brigada de París, (en Francia, los bomberos son un cuerpo militar, y el propio Gallet, de 54 años, es un veterano de Afganistán). Él es quien toma la decisión de dejar arder el techo y concentrar esfuerzos en salvar las torres, empezado por la norte, ya pasto de las llamas.

Hay momentos en los que los bomberos llegan a dudar de la posibilidad de poder salvar la Catedral, que en 2013, había celebrado su 850 aniversario.

Conclusión

Como ya he comentado en alguna otra publicación, como en «Ironías de la Automatización y aviones que se estrellan» o en «El accidente de IQOXE y la Seguridad en la Industria Química«, ningún accidente puede achacarse a una única causa.

En este caso podemos indicar la carencia de orden y limpieza en las obras de restauración del tejado de la Catedral, la limitada experiencia del vigilante a cargo del panel de alarmas, los problemas de comunicación con el compañero que hacía la ronda, etc pero sobre todo el críptico mensaje de aviso configurado en el panel de alarmas, que sirve como lección a aprender en la Industria de Procesos.

Como he comentado en la serie de artículos dedicados al problema de las alarmas en la Industria, a veces, podemos «cegarnos» en la mejora de los distintos KPIs de los Sistemas de Alarmas (nos limitamos a reducir el número de alarmas por hora, por panel de operación, optimizamos la distribución de alarmas por grado de severidad, etc), olvidando aspectos que estos indicadores no miden, por ejemplo, la idoneidad/claridad de los textos descriptivos de las alarmas: ¿Sabemos qué significa esta alarma?, ¿a qué equipo hace referencia?, ¿cómo hay que actuar si se presenta?, etc.

Para saber más

Aquí en MyTips he publicado varias entradas relacionadas con las alarmas en las plantas de proceso. También están disponibles en Linkedin:

  1. «El problema de las alarmas en la Industria»
  2. «¿Por qué es necesario mejorar el funcionamiento de los sistemas de alarmas?»
  3. «Primeros pasos en la Gestión de Alarmas. Midiendo el desempeño del Sistema de Alarmas»
  4. «Mejorando los KPIs de alarmas de forma rápida y sencilla»
  5. «Errores que hacen fracasar los proyectos de mejora del sistema de alarmas»

La cobertura en la prensa fue muy extensa:

El Confidencial

«Aquí no hay fuego»: así fue el grave error humano que condenó a Notre Dame, el artículo que originó el post en LinkedIn.

El Mundo

La chapuza de Notre Dame: un empleado novato doblando turno no supo guiar al vigilante cuando saltó la alarma

Notre Dame un año después: ni culpables, ni suficiente dinero

La Vanguardia

La causa del incendio de Notre Dame: la fiscalía de París confirma que se trataría de un accidente

El País

El incendio en Notre Dame, en imágenes

Como apasionado de París y de Francia en general (fui estudiante Erasmus en la Université de Rouen, en Normandía, que también tiene su Notre Dame) no puedo terminar esta entrada sin una fotografía de Notre Dame en todo su esplendor.

Isla de la Cité y Catedral de Notre Dame de París
Isla de la Cité y Catedral de Notre Dame de París

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Artículos relacionados aquí en MyTips

  1. «El problema de las alarmas en la Industria»
  2. «¿Por qué es necesario mejorar el funcionamiento de los sistemas de alarmas?»
  3. «Primeros pasos en la Gestión de Alarmas. Midiendo el desempeño del Sistema de Alarmas»
  4. «Mejorando los KPIs de alarmas de forma rápida y sencilla»
  5. «Errores que hacen fracasar los proyectos de mejora del sistema de alarmas»
Víctor D. Parra

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